요양급여의뢰서(=진료의뢰서)란?

요양급여는 1단계, 2단계로 구분되어 있으며 1단계(병·의원, 종합병원)에서 2단계(상급종합병원)로 가기 위해서는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별지 제4호서식의 요양급여의뢰서를 제출하여야만 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.

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요양급여의뢰서 없이 진료는 가능하지만 수납 시 건강보험 수가의 100%를 본인부담하여야 합니다.

진료 이후에 요양급여의뢰서 제출 시 소급이 가능한 경우는 발급 날짜가 진료 당일 또는 진료일 이전인 경우만 해당됩니다.

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이러한 절차가 생긴 이유는 중증환자를 대상으로 질높은 의료서비스를 제공하는 병원을 상급종합병원으로 지정하여 의료자원을 효율적으로 사용하고, 단순 감기 등 증상이 경미한 환자들은 1차 요양급여 기관에서 먼저 진료를 받게 하기 위함입니다.

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이처럼 상급종합병원(대학병원)에서 진료를 받고자 하시는 경우1차 요양급여기관에서 발급한 '요양급여의뢰서(진료의뢰서)' 또는 상급병원에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 적혀진 '건강진단, 건강검진결과서'를 제출하시면 건강보험 적용은 물론 더 정확하고 빠른 진료를 받아보실 수 있습니다.

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⭐ 1차, 2차, 3차 병원이란?

1. 요양급여의뢰서 없이 건강보험 요양급여를 받을 수 있는 경우

- 응급환자의 경우

- 분만의 경우

- 치과에서 요양급여를 받은 경우

- 등록 장애인의 경우

- 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우

- 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우

- 당해 요양기관에서 근무하는 자가 요양급여를 받은 경우

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2. 의료급여수급권자가 제1차의료급여기관 진료 중 제2차 또는 제3차의료급여기관 진료가 필요한 경우

진료담당의사가 발급한 의료급여의뢰서를 7일 이내에 해당 의료급여기관에 원본을 제출하여야 합니다.

또한 건강보험의 진료의뢰서 또는 의사소견서로 갈음할 수 없으며 의료급여수급권자는 단계별 진료절차에 따라야 합니다.

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① 제1차 의료급여기관 → 제2차 의료급여기관

② 제2차 의료급여기관 → 제2차 의료급여기관 또는 제3차 의료급여기관

③ 제3차 의료급여기관 → 제3차 의료급여기관

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3. 진료소견이 기재된 진료과만 유효하여 타과의 진료를 받고자 하는 경우

해당 진료과의 요양급여의뢰서를 다시 제출이 필요합니다. 단, 협진이 필요하여 '타과의뢰서'를 받을 경우 건강보험 또는 의료급여 적용이 가능합니다.

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4. 기타 참고사항

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- 요양급여의뢰서와 의료급여의뢰서의 차이는 요양급여의뢰서는 일반 건강보험환자들을 대상으로 발급하는 서류, 의료급여의뢰서는 의료급여 1종, 2종 등 의료급여환자를 대상으로 발급됩니다.

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-요양급여의뢰서의 구체적인 유효기간은 없으나 환자의 최근 상태를 알 수 있어야 하므로 가급적 빠른 시일 안에 진료를 받는것이 좋습니다.

※ 의료급여의뢰서는 유효기간 7일

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- 요양급여의뢰서는 원본으로 제출 후 보관되며 요청하실 경우 사본으로 지급됩니다.

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- 요양급여의뢰서 발급은 기관의 의무이기 때문에 진료 시 담당의사 또는 수납 시 요청하시기 바랍니다.

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- 발급 비용은 대부분 무상으로 교부되나, 발급을 위해 받는 진찰비용은 환자가 부담하여야 합니다.

자세한 비용문의는 해당 병원에 문의해 보시기 바랍니다.

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- 요양병원 입원여부를 확인하기 위해 의사소견서 또는 요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 제출하시면 됩니다.

※ 요양병원은 2차 의료기관으로 분류