산정특례제도

진료비 부담이 높은 암 등 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환자에 대하여 본인부담을 낮추는 제도입니다.

의료기관에서 검사를 통해 산정특례 지원대상의 질병을 진단받게 되면 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 건강보험공단에 직접 신청하거나 의료기관에서 등록대행을 통해 신청이 가능합니다.

등록하게 되면 등록일로부터 5년까지 산정특례 혜택을 볼 수 있으며,

대상 상병의 외래 및 입원진료시 암은 5%, 희귀난치질환은 10%만 본인이 부담하면 됩니다.

산정특례 미등록시에는 일반환자와 같이 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률이 적용됩니다.

단, 뇌혈관 및 심장질환자는 입원해서 수술(개심술 및 개두술)을 받는 경우 수술 1회당 최대 30일까지 혜택이 적용되며, 별도의 등록절차는 필요하지 않습니다.

지원대상자 및 범위

1) 중증질환자 산정특례 대상

요양급여비용총액의 5%

2) 희귀질환자 및 중증난치질환자 산정특례 대상

요양급여비용총액의 10%

3) 중증난치질환 산정특례 대상

요양급여비용총액의 10%

4) 중증치매 산정특례 대상

요양급여비용총액의 10%

5) 본인부담면제 결핵 산정특례 대상 / 잠복결핵감염 산정특례 대상

본인부담 제외 대상 확인 필요

6) 약국 요양급여 비용총액의 본인부담률 산정특례대상

- 상급종합병원 발급 처방전에 따른 조제시 요양급여비용총액의 50%

- 종합병원 발급 처방전에 따른 조제시 요양급여비용총액의 40%

※ 비급여 항목은 전액 환자본인 부담 필요

신청방법

의사가 [암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우] 병원 내 비치된 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청

자주 묻는 질문 Q&A

Q. 본인이 산정특례 대상자인지 확인할 수 있는 방법이 있나요?

A. 산정특례 등록내역은 건강보험공단 홈페이지를 통해 조회하거나 건강보험공단 지사에 직접 방문하면 확인 가능합니다.

- 건강보험공단 홈페이지 > 보험급여 > "산정특례 등록내역 조회" 에서 간편인증(민간인증서) 또는 공동•금융인증서 로그인을 통해 조회하실 수 있습니다.

※ 질환 구분, 등록번호, 특정기호, 상병명, 적용 시작일 및 종료일 조회 가능

Q. 산정특례 적용은 언제부터 가능한가요?

A. 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일이내 신청한 경우 '진단확진일'부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일이후 신청한 경우 '신청일'부터 적용됩니다.

Q. 산정특례 적용이 안되는 항목은 무엇인가요?

A. 산정특례는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료 건에 대하여 적용가능하며 선별급여, 2·3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며, 비급여 진료 건은 산정특례 적용이 불가합니다.

Q.중증치매 산정특례 적용 및 운영방법은?

A. 중증치매 산정특례의 경우 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례가 적용됩니다. 

- (V800) 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이 5년간 산정특례 적용

- (V810) 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례 적용

① 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자가

② 산정특례 등록 신청한 후

③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능☞ 연 최대 60일

(ⅰ) 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우

(ⅱ) 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우

(ⅲ) 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우

(ⅳ) 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

다만, 병원급 이상 의료기관(의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원 제외)에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 ☞ 예외적으로 60일 추가 인정

Q. 산정특례 재등록이 가능한가요?

건강보험공단이 제시한 요건을 갖추면 재등록이 가능하나 재등록이 불가한 질환도 있습니다.

보통 암, 희귀난치성 질환의 경우 신청이 가능하며 관련합병증만 치료하는 경우 등록이 불가합니다.

요양병원에서도 파킨슨 등의 산정특례 대상이 된다면 혜택을 받아보실 수 있는데요,

등록 업무는 병원에서 의무절차가 아니므로 반드시 체크하셔서 병원비 혜택 받아보시기 바랍니다.

더 자세한 사항은 국민건강보험 홈페이지를 참고하시거나 보건복지상담센터(국번없이 129)로 문의하세요 : )

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