어떤 경우에 장기요양 서비스가 제한되는 건가요?

2021. 12. 30

장기요양등급을 받고 서비스를 받으면서 아래와 같이 노인장기요양법 제29조, 제 30조에 해당하는 경우 장기요양급여가 제한되며, 제한된 기간에 장기요양급여를 이용할 경우 그에 상당하는 비용이 환수처리 될 수 있습니다.

법 제29조(장기요양급여의 제한)

공단은 장기요양급여를 받고 있는 자가 정당한 사유 없이 제15조제4항에 따른 조사나 제60조 또는 제61조에 따른 요구에 응하지 아니하거나 답변을 거절한 경우 장기요양급여의 전부 또는 일부를 제공하지 아니하게 될 수 있다.

※ 법 제15조제4항에 따른 조사

- 거짓이나 그 밖의 부정한 방법을 사용하였거나, 고의에 의한 사고 또는 본인의 위법 행위에 기인하여 장기요양인정을 받은 경우에 해당하는 공단이 직권으로 조사

- 조사 결과를 토대로 다시 등급판정 가능

※ 법 제60조, 제61조에 따른 요구

공단 또는 보건복지부 및 지자체는 수급자에게 자료를 제출하도록 요구(명령)하거나 관련 질문할 수 있음

법 제30조(장기요양급여의 제한 등에 관한 준용)

① 다른 법령에 따른 중복수급자 제한

• 장기요양급여를 받을 수 있는 자가 업무 또는 공무로 생긴 질병, 부상, 재해로 다른 법령에 따른 장기요양급여나 보상을 받게 되는 경우

- 산업재해보상보험법, 사립학교교직원연금법, 공무원 재해보상법 등에 의하여 간병급여를 받는 수급권자는 월별 간병급여 등 수급가능 금액의 범위에서 장기요양급여가 제한되며, 간병급여 수급가능금액을 초과하여 이용한 비용은 등급별 월한도액 내에서 장기요양급여 이용 가능

예시) 간병급여 50만원 지급받는 수급자(일반대상자)의 장기요양급여 이용방법

1) 해당 월 총 장기요양급여비용이 30만원인 경우 : 전액 본인부담

2) 해당 월 총 장기요양급여비용이 70만원인 경우 : 50만원 (20만원x15%)=53만원 본인부담

• 장기요양급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 장기요양 급여에 상당하는 급여를 받거나 장기요양급여에 상당하는 급여를 받거나 장기요양급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우

② 장기요양보험료를 6회 이상 체납한 경우

- 장기요양보험료를 6회 이상 체납자는 장기요양급여가 제한되고, 급여제한 통지를 받은후 체납 상태로 장기요양급여를 제공받은 경우, 공단이 정한 납부기한이내에 체납보험료를 완납 또는 분할납부 승인 및 1회분 이상 납부하지 않으면 급여제한기간 동안 수급자가 이용한 장기요양급여비용의 공단부담금을 수급자로부터 징수 합니다.

법 제43조(부당이득의 징수)

1. 법 제15조제4항에 해당되는 경우

2. 월 한도액 범위를 초과한 경우

3. 장기요양급여의 제한(법 제29조, 제30조) 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우

4. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우

5. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여 비용을 지급받은 경우

법 제44조(구상권)

① 제3자 행위(교통사고 등)로 인한 장기요양급여의 제공사유가 발생하여 수급자에게 장기요양급여를 행한 경우

- 공단은 급여에 사용된 비용 한도 안에서 그 제3자에 대한 손해배상 권리를 획득합니다.

② 장기요양급여를 받은 자가 제3자로부터 이미 손해배상 받은 때에는

- 공단이 그 손해배상액의 한도 안에서 장기요양급여를 행하지 않습니다.