본인일부부담금 산정특례 제도 #파킨슨 등의 중증치매

산정특례제도

진료비 부담이 높은 암 등 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환자에 대하여 본인부담을 낮추는 제도입니다.

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의료기관에서 검사를 통해 산정특례 지원대상의 질병을 진단받게 되면 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 건강보험공단에 직접 신청하거나 의료기관에서 등록대행을 통해 신청이 가능합니다.

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등록하게 되면 등록일로부터 5년까지 산정특례 혜택을 볼 수 있으며,

대상 상병의 외래 및 입원진료시 암은 5%, 희귀난치질환은 10%만 본인이 부담하면 됩니다.

산정특례 미등록시에는 일반환자와 같이 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률이 적용됩니다.

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단, 뇌혈관 및 심장질환자는 입원해서 수술(개심술 및 개두술)을 받는 경우 수술 1회당 최대 30일까지 혜택이 적용되며, 별도의 등록절차는 필요하지 않습니다.

지원대상자 및 범위

1) 중증질환자 산정특례 대상

요양급여비용총액의 5%

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2) 희귀질환자 및 중증난치질환자 산정특례 대상

요양급여비용총액의 10%

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3) 중증난치질환 산정특례 대상

요양급여비용총액의 10%

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4) 중증치매 산정특례 대상

요양급여비용총액의 10%

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5) 본인부담면제 결핵 산정특례 대상 / 잠복결핵감염 산정특례 대상

본인부담 제외 대상 확인 필요

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6) 약국 요양급여 비용총액의 본인부담률 산정특례대상

- 상급종합병원 발급 처방전에 따른 조제시 요양급여비용총액의 50%

- 종합병원 발급 처방전에 따른 조제시 요양급여비용총액의 40%

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※ 비급여 항목은 전액 환자본인 부담 필요

신청방법

의사가 [암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우] 병원 내 비치된 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청

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자주 묻는 질문 Q&A

Q. 본인이 산정특례 대상자인지 확인할 수 있는 방법이 있나요?

A. 산정특례 등록내역은 건강보험공단 홈페이지를 통해 조회하거나 건강보험공단 지사에 직접 방문하면 확인 가능합니다.

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- 건강보험공단 홈페이지 > 보험급여 > "산정특례 등록내역 조회" 에서 간편인증(민간인증서) 또는 공동•금융인증서 로그인을 통해 조회하실 수 있습니다.

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※ 질환 구분, 등록번호, 특정기호, 상병명, 적용 시작일 및 종료일 조회 가능

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Q. 산정특례 적용은 언제부터 가능한가요?

A. 등록 신청서상의 진단확진일로부터 30일이내 신청한 경우 '진단확진일'부터, 등록 신청서상의 진단확진일부터 30일이후 신청한 경우 '신청일'부터 적용됩니다.

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Q. 산정특례 적용이 안되는 항목은 무엇인가요?

A. 산정특례는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료 건에 대하여 적용가능하며 선별급여, 2·3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며, 비급여 진료 건은 산정특례 적용이 불가합니다.

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Q.중증치매 산정특례 적용 및 운영방법은?

A. 중증치매 산정특례의 경우 치매 질환의 특성에 따라 두 가지 방법으로 산정특례가 적용됩니다. ­

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- (V800) 질환 자체의 의료적 필요도가 크고 중증도가 높으며 희귀난치성격의 치매질환으로서 일수 제한 없이 5년간 산정특례 적용

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- (V810) 질환 자체로 중증도를 알 수 없으나 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우 산정특례 적용

① 산정특례 등록기준(검사항목 및 검사기준)을 충족하여 치매 질환(V810)으로 진단 받은 환자가

② 산정특례 등록 신청한 후

③ 다음 중 한 가지 상황 발생 시에 적용 가능☞ 연 최대 60일

(ⅰ) 치매 및 치매와 직접 관련되어 중증의 의료적 필요가 발생하여 입원 및 외래진료가 필요한 경우

(ⅱ) 문제행동이 지속적으로 심하여 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우

(ⅲ) 급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우

(ⅳ) 급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우

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다만, 병원급 이상 의료기관(의료법 제3조제2항제3호라목의 요양병원 제외)에서 신경과 또는 ­정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 ☞ 예외적으로 60일 추가 인정

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Q. 산정특례 재등록이 가능한가요?

건강보험공단이 제시한 요건을 갖추면 재등록이 가능하나 재등록이 불가한 질환도 있습니다.

보통 암, 희귀난치성 질환의 경우 신청이 가능하며 관련합병증만 치료하는 경우 등록이 불가합니다.

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요양병원에서도 파킨슨 등의 산정특례 대상이 된다면 혜택을 받아보실 수 있는데요,

등록 업무는 병원에서 의무절차가 아니므로 반드시 체크하셔서 병원비 혜택 받아보시기 바랍니다.

더 자세한 사항은 국민건강보험 홈페이지를 참고하시거나 보건복지상담센터(국번없이 129)로 문의하세요 : )